Form Aduan Online

Rifka Annisa - Women’s Crisis Center

+62 857-9905-7765 [email protected] Data Anda Rahasia

Data Korban (Survivor)

Survivor #1

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

Domisili *

No. Telepon *

Email (Opsional)

Data survivor ini akan diproses secara aman.

Silahkan isi informasi di bawah jika berkenan

Pelaku #1

Nama Pelaku

Jenis Kelamin

Hubungan dengan Korban

Hubungan Lain (jika tidak ada di list)

Data pelaku ini akan diproses secara aman.

Pilih jenis kekerasan yang paling sesuai.

Pilih Jenis Kekerasan *

Setelah submit, sistem akan membuat kombinasi data antara semua Survivor × semua Pelaku.

Data Anda akan dijaga kerahasiaannya dan ditangani oleh tenaga profesional